前置审核让医保监管从粗放走向精准

当前，医院大处方、滥检查、重复用药等现象还一定程度存在，这不仅是造成“看病贵”的重要原因，还对医保基金造成浪费。一些地方探索采取医生开药费用排名等方式加以遏制，但这种事后监管存在诸多不合理、不精准之处。作为国家医改试点城市的广西柳州市，探索建立医保智能监管平台，通过制定规则设定前置审核，用“电子眼”对医生诊疗过程进行全程监督，医保基金监管由粗放走向精准。

医保基金管理粗放监管成难题

大量使用药品、过度检查，在造成老百姓负担加重的同时，也给医保基金带来了压力，医保基金可支付月数偏低的情况在多地时有出现。在2014年医保年度（每年7月至次年6月），柳州市医保基金当年收不抵支多达一亿多元。

医保基金入不敷出，但还有医疗机构利用监管薄弱套取基金。仅2011年，柳州市社会保险事业局就查实12家医疗机构及两家药店分别存在套收、多收、过度检查治疗等行为，被拒付350多万元。

“起初我们是人工检查违规，然而一家医院一年就有几万到几十万张单据，只能通过举报和抽查的方式发现并查处违规。”柳州市社保局副局长蓝志成说，面对浩如烟海的单据，监督显得有心无力。

2012年7月，柳州上线使用医保智能监管平台，系统建立了一套规则可以对医保单据全面审核监控，自动“抓拍”违规行为，用于监督追责。但问题随即暴露出来，每年要审核单据有数几百万张，而查出涉嫌违规单据数量巨大。

“我们每月或每季度运行一次系统，总有几万甚至十几万张疑似违规的单子，而绝大部分是‘假阳性’，要逐条筛选问题单据也是大海捞针。”蓝志成说，“即便查出涉嫌违规的单据，还要通知医院、医生带原始单据来接受质询，有时折腾半天仅仅是医院数据录入的问题，还有些单据问题难以说清，导致医保和医院冲突激烈。”

柳州也和其他一些地区一样采取过“医生费用排名”方式来查违规，并通过此举查实并严肃处理违规医务人员，但这并不能保证开药量较少的医生就不存在大处方等问题。

“医生的检查和治疗是否合理、是不是过度，全在医生那支笔，没有一把可以作为标准的尺子去量。”早在2014年，新华社记者在调查一起套取医保基金案件采访蓝志成时，他曾这样无奈地说。

“电子眼”帮助医生用好“笔杆子”

从事医保基金监管工作10多年来，蓝志成和同事认为，需要在智能审核系统中前置提醒和限制环节，不符合根据临床路径制定的用药规则的，医生就无法开具处方，只有这样才能做到对医保基金精准管理。

柳州市社保局定点管理科科长陈兆枢介绍，在社保局和相关机构的共同努力下，2014年柳州市社保局引入新的智能监管平台，这套系统内置完整的医保规则和临床路径规则，“如果医生的处方突破以知识库为基础设立的规则，系统就会给医生提示，医生也就可以根据提示放弃可能违规的动作。如其认为临床确实有开具此种处方的需求，则可选择‘强行通过’并写明理由，医保部门只需对这样的情况进行重点审核。”

在柳州市工人医院神经内科，住院医师莫崇洋给记者演示开药的过程。他给一位诊断为肾结石的病人开“注射用转化糖”提交，页面立即出现弹窗提示“违反限定使用症（条件）用药”，违规原因为“限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者”。

“如果必须要用这种药，可以在下方填写原因，强制保存；如果不是必须用或经过提示发现自己开药违规，可以返回修改。”莫崇洋说，医保规则和用药规则很多且经常变化，系统可以在开药过程中就提示医生引起注意，能够避免医生违规开药。他说，系统内置的处方和规则给他带来了很大的帮助，成为医生的助手。

广西科技大学第一附属医院医生聂友源说：“这个系统平台就像是我的‘职业助手’一样帮助我。你看，医疗规范这么多，又有各种各样的医保规定，我们不可能在诊疗过程中都能把这些规定记得清清楚楚，一旦记不清了，很容易违规犯错而被扣钱，现在有了这个系统帮我把关，我就放心了。”

“紧箍咒”促进了规范化。柳州市工人医院医保办主任朱光伟说，智能审核系统从既往单纯的事后责任追溯基础上增加事先提醒、事中监控预警，实现医保医疗服务监督管理精细化的要求，也是医保进行质控管理的重要工具。

前置审核让监管从粗放走向精准

截至2016年2月，柳州市本级二级及以上医院均已实现智能监督审核。柳州通过增加前置审核为主要方式的政策调整，辅以加强对门诊慢性病、家庭病床的基金预算和支付管理，医保统筹基金支出从2014年医保年度的缺口一亿多元，到2015年医保年度略有结余。

柳州市社保局局长张永强说：“加强基金监管的根本目的不是单纯为了控制医保支出，而是通过精准的监督，让医保基金使用效率提高，让老百姓获益更多。”他说，前置审核系统今年将在柳州所有县级以上医院上线。

柳州市社保局还计划将智能审核系统覆盖药品经销企业，通过联网监管柳州市内药店药品的进、销、存，堵住在医保购药环节的浪费。

“医保前置审核把政府部门对医保基金的监管从事后监督变成了事前监督，基金管理从粗放变为精细，并且实现了实时监督、全过程监督，这是以前很多专家都认为不可能做到的，而柳州的实践证明不仅可以做到，而且可以做得很好。”著名的医保专家、清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥教授在考察这一模式后说。记者 李斌

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