天津完善医保报销政策 门诊医保额度可跨年度累计

每日新报记者 郭晓莹 日前，记者从市人社局了解到，为贯彻落实《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号）要求，市人社局出台《关于完善基本医疗保险报销政策有关问题的通知》（津人社局发〔2016〕102号），进一步完善天津基本医疗保险报销政策。自2017年1月1日起，参保人员即可享受医保门诊起付线调整、住院报销起付线调整和门诊医保额度跨年度积累三项政策利好，为此记者专门走访了市人力社保局医疗（生育）保险处副处长褚学震，为大家做详细解读。

关于调整门诊报销起付线

记者：《通知》规定自明年1月1日起，参保人员即可享受医保门诊起付线调整，请您介绍一下政策的详细内容？

褚学震：好的。天津自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度），且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在天津医保政策规定标准基础上降低100元；连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元；连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。

记者：其中提到的“连续参保缴费或享受医保待遇满1年”如何理解？

褚学震：《通知》所称“连续参保缴费或享受医保待遇满1年”，是指在一个自然年度内，按规定参加天津职工医保并连续参保缴费（含补缴费）满1年，或按规定参保并享受完整年度的天津职工医保待遇；以及按规定参加天津居民医保，并享受完整年度的天津居民医保待遇。连续参保缴费或享受完整年度医保待遇，以截至当年12月31日参保人员全年参保或享受医保待遇状态为准。

记者：其中提到的“未报销门诊医疗费用”指的是什么？

褚学震：《通知》所称“未报销门诊医疗费用”，是指未发生门诊医保统筹基金支付。即2016年度内未报销本年度门诊医疗费用；2017年及以后年度内，既未报销本年度门诊医疗费用，也未报销上一年度门诊垫付医疗费用。

记者：请您具体介绍一下调整的具体标准？

褚学震：这次《通知》规定的调整标准是对17号文件的一个细化，总共区分了四类情形：

一是参保人员在享受降低门诊起付线年度内（当年门诊起付线低于天津医保政策规定标

（一）只报销本年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元。

（二）只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。

（三）只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元。

（四）报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元。

（五）报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高200元。次年门诊起付线调整后，最高标准为天津医保政策规定标准。

（六）既未报销本年度门诊医疗费用，也未报销上年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。次年门诊起付线调整后，最低标准为低于天津医保政策规定标准300元。

二是参保人员在享受降低门诊起付线年度内，未参保或未连续参保缴费满1年的，次年门诊起付线恢复为天津医保政策规定的标准。

三是参保人员在未享受降低门诊起付线年度内（包括起付线由降低恢复为天津医保政策规定标准），发生以下报销门诊医疗费情形的，次年门诊起付线在规定标准基础上，按照相应标准予以调整：

（一）未报销门诊医疗费用，或只报销上一年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。

（二）报销本年度门诊医疗费用，或同时报销上一年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线标准不变。

四是年度内在职转退休的人员，次年门诊起付线按照退休人员应享受的标准予以相应调整。

记者：请您举例说明一下。

褚学震：例如，某在职职工2016年至2018年连续3年参加天津职工医保。

2016年，该参保人员没有报销当年度门诊医疗费(即发生政策范围内门诊医疗费未超过当年起付线800元)，其2017年门诊起付线即可由800元降低为700元。

如果该参保人员在2017年也没有报销门诊医疗费(既没有报销当年度门诊医疗费，也没有报销上一年度门诊垫付医疗费，下同)，其2018年门诊起付线将由700元降低为600元。

如果该参保人员在2018年仍然没有报销门诊医疗费，其2019年门诊报销起付线将由600元降低为500元。也就是说，如果该参保人员2016—2018年连续3年没有报销门诊医疗费，其2019年及以后年度门诊起付线将由800元降至最低500元。

同样，如果退休人员连续3年及以上均未报销门诊医疗费，其门诊起付线，70周岁以下人员将由700元降至最低400元，70周岁以上人员将由650元降至最低350元；如果居民医保参保人员连续3年及以上未报销门诊医疗费，其门诊起付线将由500元降至最低200元。

 

关于调整职工医保住院报销起付线

记者：请您再介绍一下《通知》中规定的住院报销起付线调整政策。

褚学震：好的。天津自2016年1月1日起，职工医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度职工医保待遇期间，当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院起付线取消。当年发生政策范围内门诊医疗费用，以截至当年12月31日，年度医保基金支付个人台账记录数据为准。

记者：那调整的具体规定有哪些？

褚学震：职工医保参保人员在享受降低住院起付线年度内，发生以下情形之一的，次年起住院起付线恢复为天津医保政策规定的标准：

（一）当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过1500元、退休人员超过2500元的。 （二）截至当年12月31日，医保基金支付个人台账记录上一年度发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过1500元、退休人员超过2500元的。（三）当年未参保或未连续参保缴费满1年的。

记者：能否举例说明一下？

褚学震：好的。某职工医保参保人员2016年发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元，其2017年住院就医时，第一次住院起付线，将由目前天津医保政策规定的三级医院1700元、二级医院1100元、一级医院800元，统一降至500元；第二次及以上住院，不再设置起付线。

同样，如果退休人员当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过2500元，转年其住院起付线也将按照以上标准调整。

关于实行门诊医保额度跨年度积累

记者：请您再介绍一下《通知》中规定的门诊医保额度跨年度积累政策。

褚学震：天津自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间，当年未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准（封顶线）的，其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分，结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准（职工医保35万元、居民医保18万元），并逐年累加计算。

参保人员当年结转至次年的门诊医保额度，以截至次年每一次住院时，医保基金支付个人台账记录其上一年度发生政策范围内门诊医疗费用为计算依据。并以截至次年12月31日前，个人台账记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用，作为逐年累加到以后年度住院医疗费报销最高支付标准的计算依据。

参保人员当年未参保或未连续参保缴费满1年的，当年度门诊医保额度不结转。

记者：请您举例说明一下。

褚学震：好的。某职工医保参保人员，2016年连续参保缴费或享受完整年度天津职工医保待遇，截至2016年12月31日，个人医疗费用记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用2500元。

2017年1月1日，该参保人员因病住院，其该次住院最高支付标准，将在天津医保政策规定标准(35万元)基础上增加3000元，也就是说2017年该参保人的最高住院标准是35.3万元。

记者：作为天津医疗保险方面的专家，您能不能给大家提些建议？

褚学震：好的。

需要提醒大家注意的有两条：

一是对于参保人员当年发生的门诊医疗费用，因特殊原因在次年以后年度审核支付或调整支付的，不再作为调整其次年及以后年度门诊起付线、住院起付线和门诊医保额度跨年度积累的依据。

二是对同时符合本通知有关规定的参保人员，次年可同时享受降低门诊起付线、降低住院起付线和门诊医保额度跨年度积累。

所以参保人员切莫在年底突击购药、集中刷卡，否则可能影响到享受报销新政策。省下来的门诊医保额度可以向今后积累，起到更好的保障作用。

 

责任编辑：wb001

文章来源：http://news.72177.com/2016/1125/4239115.shtml