指尖上的经验：医护人员穿30斤重防护服做心脏支架

患者疑问

是否存在“过度使用”？

作为最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞的新技术，一个小小的金属支架，竟集聚了如此众多的社会疑问、传言乃至强烈质疑。心脏支架，到底是“救命神器”，还是“过度使用”？被“滥用”到何种程度？记者近日采访了心脏病患者、心血管病专家等，试图在种种扑朔迷离中接近和还原一些真相。

某些手术到底有无必要？

广州市民钟女士的父亲70岁时突然感到有点胸闷胸痛，自以为是冠心病，到了自己工作了一辈子的广东某地级市医院的内科问诊，医生二话不说就上器械检查，结论是“血管狭窄”，“会不会突发意外很难说”，医嘱立即做安装心脏支架的介入手术。出于对“自己医院”的信任，老人毫不犹豫地配合做完了全部术前准备。

但钟女士思疑再三，带父亲到广州找专家看看。广州医生的治疗结论和方案完全不同：70岁的人，哪个的血管不窄一点？老人的症状就是普通的胃食道反流，胸闷的时候喝杯热牛奶就好了。据中国医疗外科植入专业委员会统计，2000年我国心脏介入手术的数量仅为2万例，而到了2011年达到了40.8万例，增长了20倍。

记者在北京、广东、安徽等地采访中，多位专家均承认，这一方面与现代社会心脏病发病率的急剧增长有很大关系，另一方面，过度使用心脏支架的情况在基层一定程度上存在。

不得不考虑的治疗结局

记者在多地采访发现：相比于开胸搭桥手术来说，风险更小、更“微创”的支架，在一些中部地区和基层医院，更受医生和患者的青睐。据广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏介绍，支架手术具有效果好、创伤小、恢复快、可重复等优点，但支架并非适合所有冠心病患者。对于一些患者，搭桥比介入要好。但是基层很多医生说放支架“无创”，把放支架的指征放得很宽，还为病人放入5~6个支架，甚至有媒体报道放入十余个支架，这的确有点多了。

中国医学科学院阜外心血管病医院医学博士、心外科副教授孙宏涛说，在种种复杂因素的驱动下，国内冠脉支架的置入有“扩大化”趋势。

如何遏止扩大化的使用

不少专家认为，减少不必要的心脏支架使用，除了提高医生的临床技术水平之外，还需要建立相应的规范，并严格执行。

中华医学会心血管病学分会常务委员、北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一认为，为规范心脏支架合理使用，医生要加强自律。医生对患者过度医疗，最终使医生丢失患者对他的信任，丢失职业的尊严。

其次是严格按照临床路径进行规范，避免不必要的支架使用。第三是医保控费。胡大一等专家认为，我国虽然也有“需置入支架超过3个的要和外科医生会诊同意后方可实施”的类似规定，但缺乏必要的监控机制。应该建立起合理的拒付和惩罚机制。比如给不该装支架的病人装了，该搭桥的装了支架，该用便宜裸支架的用了贵的载药支架，这些都应该考虑拒付，甚至有惩罚等机制。

延伸阅读

搭桥与支架

据广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏介绍，当前治疗冠心病的主要手段是心脏搭桥手术或心脏支架手术。手术治疗(搭桥术)是指从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞的冠状动脉两端，使血流可以绕道而行，从而使缺血心肌得到供氧，缓解心肌缺血症状。介入治疗(支架术)是一种心脏导管技术，是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其他器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。

医生解读

被淘汰的技术一说不靠谱

火热的微信朋友圈中，你或许见过一篇疯转的文章，名为《可怕的心脏支架》：“这种在中国普遍使用的手术在国外七八十年代就淘汰了，中国人拿过来还叫高科技，这种手术在国外就是500~800美元。”“做完了这个手术后，就意味着在身体里埋藏了一颗定时炸弹，而且突然发作起来3分钟内就会死亡，比心肌梗塞的12分钟死亡还快。”记者梳理了一些百姓关注的焦点问题，对多位专家进行了采访。

疑问1：是国际上被淘汰的技术吗？

钟志敏等专家认为，说这种技术在国外已经被淘汰，完全是误解。心脏支架救了很多急性期的患者。对急性心肌梗死患者，时间就是生命，开通血管越早，治疗效果越好。置入支架开通血管是最有效的方法。这个技术是治疗冠心病的常见方法之一，技术在国内外已经非常成熟。国家卫计委有关负责人介绍，自上个世纪90年代以来，心血管疾病介入诊疗技术在我国快速发展，挽救了大量的心血管疾病患者的生命。由于该项技术风险高、难度大、费用昂贵，且患者病情相对急重，因此对医疗机构和医师的能力要求也较高。

疑问2：是埋入体内的“定时炸弹”吗？

据安徽省立医院心内科主任严激介绍，心脏支架的技术也在日益进步，第一代是球囊形支架，就是体外局部麻醉，然后用导管将支架放入血管中已经发生狭窄的部位。但是后来临床发现，大约有近一半的患者在术后三个月到半年间，手术部位发生再次堵塞。到了上世纪90年代，又发明了一种新型支架，术后发生再次堵塞的比例下降了15%~30%。而目前国内临床上最常使用的是第三代支架，即药物支架，支架上附有防止手术部位内皮过度增生、钙化的药物，目前临床上手术部位发生再次堵塞的概率仅有5%~8%。

“现在第四代支架是可降解的生物支架，当然价格也更贵。总而言之，这项技术在不断进步，临床副作用越来越小、术后效果越来越好，是国内外充分肯定的成熟技术。帖子里装上支架就会发生再次堵塞的说法绝对是危言耸听。”他说。 严激认为，关于终身服药，也是一个误读。不管采取支架和搭桥，药物都是同时使用的。说阿司匹林致癌是根本没有丝毫医学常识的人闹笑话。

昂贵之谜

经手环节越多价格越高

记者了解到，在安徽省立医院，国产支架价格是8000多元，进口的是12000元左右。在北京的大医院里，前些年国产支架平均价格约为1.1万元，进口支架平均价格约为1.7万元至2万元。记者从一些药械代理商处了解到，医用耗材的溢价通常是5倍，而心脏支架的溢价程度最高峰能达到出厂价的8至9倍。通常出厂价几千元的心脏支架，到达患者手里已经变成了1万至2万元。而专家和医生显然不愿过多谈及这一话题。广东一位不愿意具名的心脏专家介绍，虽然支架是否存在“暴利”不好评判，但是支架利润肯定是高的。

钱都去哪儿了？

安徽某地级市一位不愿具名的药械代理商介绍，一个心脏支架从生产企业生产出来到消费者手中，要经过独家代理商、省级经销商或是地市的次区域各级经销商、医院等多个环节。每个环节加价都在两成左右，环节越多价格越高。“那么多人靠这个吃饭。尤其是独家代理都是很有背景的人。如果从厂家直接到医院，保证就没有这么贵”。

“医用耗材的溢价通常是5倍，心脏支架的溢价程度最高峰能达到出厂价的8至9倍。一个医院能放多少个支架是数量变化不大，医药代表要做的就是要让自己的支架中标。所以要搞定招标的人，你懂的。还有配送费、开票费和医院的返点。”“支架确实赚钱，因为用的人多。支架、骨钉都是器械商最爱，竞争很激烈。能做到大医院里的品牌都是‘有人’的。大牌子质量差不多，大家就靠拼人脉。不过进口的质量还是要好些。”这位医药代表说。

有人指出，医疗器械进入医院的前后是一整条利益链，必须给医院还有实施手术的医生一定的回扣，回扣都是一对一的单线联系，厂家直接对某个医生，这是业内的潜规则。记者对这个问题进行了采访，对此部分医生表示，这个问题比较敏感，是体制、管理等多种原因造成的。

谁才是获益者？

北京阜外心血管病医院的一位不愿具名的医生认为：“医生经常背了‘看病贵’的黑锅。例如先天性心脏病的封堵术，技术费才1000元，还需要在主刀和2个大夫、3个助手之间分配，而封堵伞耗材的费用要1.8万。技术不可能比不上材料的价值。”

安徽省立医院心内科主任严激介绍，目前安徽省立医院的国产支架是8000多元，进口支架的是12000元左右，这都是省药采中心招标的。现在价格都是透明的，如果有“暴利”，国家有关部门要从流通环节管理。

安徽一位市级医院心内科医生说：“出厂价6000，给病人2万。医院环节存在加价15%的情况，但难道我们的技术水平不要体现，医生不要发工资？我们做这个手术是要吃射线的，对身体损伤很大。”

回扣驱使医生多放支架？据这位心内科医生说，不排除个别不规范的小医院有科室这么干，以及个别医生拿回扣，故意多放支架，但是病历都要经常抽查。除非整个科室一个有良心的都没有。“医生第一个考虑的还是安全。绝大部分医生没有发财。”他说。

一位医药代表表示，不排除给医生回扣的情况。“医生的回扣也会给，但是不是营销费用中的大头。一般是给大主任，他分不分就不知道了”。

门槛不低

做此类手术靠指尖上的经验

一根细若毛发的导线牵引着小小的金属支架，置入被堵塞的心脏血管，就可以拯救缺血的心肌，让可能随时猝死的病人不再命悬一线——这就是神奇的心脏支架手术。2月10日，记者来到安徽省立医院心内科介入手术室，体验了医护人员的工作。

医护人员要穿30斤重防护服

从狭窄的医护人员通道进入治疗室，首先要换上拖鞋和手术服。为了防止电辐射外漏，治疗室是一个密闭的空间，连个窗户都没有，非常憋闷。采光全靠日光灯。由于手术室里的辐射非常强，医护人员都需要穿着铅块做的防护服才能进入。一般女性穿的是两件套。上身是一个塑胶马甲，前后装着铅块，下身是一个围裙，脖子上还要套上铅块围成的“围脖”，整套装备超过30斤重。而男性的是一件塑胶大袍子，前后都是铅块。记者试穿了一下，觉得腿都打弯，胳膊也抬不起来。进入里间，是心血管介入治疗室的控制室，与手术室只隔着一块透明的观察窗、一道厚重的铅门。这里就是手术的“指挥中心”。

据介绍，安徽省立医院心内科的介入室每年要做6000例左右手术，其中约有1700例是支架手术，是安徽省目前做支架手术最多的医院。

培养一名介入医生要三到四年

手术室里正在接受支架置入的是一名60岁的孙姓男性。去年12月份查出严重的冠状动脉狭窄，已经做了一个支架，这次是第二次手术，需要再放入一个支架。马礼坤仔细地向患者家属解释，分两次手术，病人的恢复情况会好一点。但是支架手术不是“万能术”，术后依然要注意饮食和休息，不能吸烟喝酒。

马礼坤隔着玻璃指着手术室里的医生、助手和护士说，将导管放入血管中，再用直径仅有0.014英寸的导线牵引着球囊，精确地放入血管堵塞狭窄的病变部位，之后放入支架、撤离球囊和导管、导线，这全靠医生指尖上的经验。国外有规定，一般要积累100例至150例介入手术的助手经验后，才能够亲自做支架置入。像省立医院这样手术量大的医院，也需要三到四年才能培养一名介入医生。

受辐射 医生们能救人也很欣慰

“心肌梗死这个病可怕，就是因为发病太快。我们有大约10%的病人都是急诊。一旦发生梗死，做搭桥根本来不及，送过来做支架，效果也没有发病前做好。急性心梗里有20%的人还来不及送到医院就死了。如果他们能提前做支架，就很可能不会丧命。”马礼坤说。而穿着铅衣的医护人员在跑动着：造影、麻醉、手术。这样的工作，他们要持续做十几个小时。手术室里非常闷热，塑胶衣也不透气，他们满头大汗。

医生们说，铅衣也仅能防护住重要的脏器、淋巴部位，而胳膊头脸还都是在辐射范围内的。“做一次造影、采集一个体位就等于拍几百张X光，更不要提做支架手术长时间在手术室里吃射线了。让我们觉得欣慰的是，在我们的努力下，很多病人避免了心肌梗死”。

责任编辑：wb001

文章来源：http://health.72177.com/2015/0212/1927728.shtml