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哮喘控制：三个环节不能少

2014年12月19日 16:16

□ 本报记者于娟

哮喘是最常见的慢性呼吸道疾病之一，诱因复杂，容易反复发作。若早期识别，规律用药，则气道弹性有恢复空间；如果发作频繁或者治疗不正规，可导致气道壁结构发生不可逆改变，影响终身肺功能，对患者身心健康造成严重影响，突然严重发作甚至可危及生命。因此，实现哮喘有效控制显得尤为重要。

北京大学人民医院呼吸内科副主任医师马艳良介绍，实现哮喘控制有三个环节，那就是治疗、监测、评估。三个环节共同作用于哮喘控制的整个过程，也是医患互动、公共参与、周而复始的循环过程。其中长期规范的治疗对于实现症状控制十分重要，监测和评估也不容忽视，它们可以预防哮喘发作，并针对现有哮喘控制水平适时调整治疗方案。

治疗

药分两类，抗炎是基石

哮喘的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗是核心。

北京大学人民医院呼吸内科副主任医师陈燕文指出，哮喘药物分为长效控制药物和快速缓解药物两类。长效控制药物（抗炎药）须每天使用，主要有吸入糖皮质激素、全身激素、白三烯受体拮抗剂、茶碱、色甘酸钠、抗组胺类等，其中吸入糖皮质激素是目前最有效的控制药；快速缓解药物（支气管舒张剂）通常在急性发作时作为急救药使用，主要有β2激动剂、吸入抗胆碱药等。

北京大学第三医院呼吸内科副主任医师伍蕊介绍，哮喘的本质是气道慢性炎症，因此，抗炎治疗是哮喘药物治疗的基石。统计显示，长期规范应用吸入抗炎药物糖皮质激素可使大多数哮喘患者在门诊获得症状控制。随着近年哮喘防控工作的有效开展，三甲医院因哮喘急性发作入院或插管上呼吸机的比例明显降低。

全球哮喘防治创议（GINA）2014版强调，实现哮喘总体控制，应基于患者控制水平予以个性化治疗。不同患者哮喘严重程度不同，而同一患者在不同时间哮喘严重程度也不同，因此要根据患者的控制水平，结合控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案，适时调整药物剂量或者增减药物。首次就诊时，医生根据患者的病史描述，结合相应的检查做出哮喘诊断，并根据患者病情严重程度，制定初始治疗方案。其后根据病情及治疗效果，定期复诊随访，再次评估哮喘控制水平并调整治疗方案。

哮喘防治中，非药物治疗也必不可少。由于哮喘的发生和持续时间通常会受到外界环境的影响，因此，治疗哮喘首先要避免过敏原。不脱离过敏原而单纯药物治疗往往事倍功半，无法完全控制症状。同时还要改善生活方式，并积极治疗过敏性鼻炎、胃食管反流病等合发疾病。此外，目前支气管热成形术对于部分难治性患者来说也是可以考虑的选择之一。

监测

维持控制，以减少发作

上述专家均指出，哮喘监测目的在于确定哮喘控制状况，做好哮喘监测可以及时发现肺功能变化，持续的监测可以帮助患者维持哮喘控制。

良好的哮喘控制意味着大多数日子里没有咳嗽，喘息或气促（≤2次/周）；可以进行运动且感觉良好；无夜间症状，整夜安眠，没有咳嗽、气喘或胸闷；没有因为哮喘而无法工作或学习；肺功能结果正常；每周使用哮喘缓解药物少于2次（不包括每次运动前使用1次）。

马艳良说，如果哮喘控制不好，就要通过监测找原因：是药物应用不合适或药物剂量不足？是使用吸入装置的使用方法不对？亦或是接触了引起哮喘的诱因？还是因为症状并非由哮喘而是由其他疾病或健康问题所导致？只有找到原因后，才能有针对性地调整相关治疗方案。

哮喘监测重点要做好以下内容：一是建立哮喘患者日记，记录日间症状（咳嗽、喘息）及夜间症状（早醒或憋醒），有无活动受限，因呼吸困难需要使用急救药物的次数，急性发作的发作时间、地点和可能诱因，以便于医生准确制定或调整用药计划；二是用呼气峰流速仪监测峰流速值(清晨及入夜各测一次），评价最大呼气峰流量（PEF）日间变异率；三是每月做1次哮喘控制（ACT）评分测试卷。

此外，伍蕊特别提醒，有过敏性疾病如过敏性鼻炎、荨麻疹等，或存在过敏体质，或父母有过敏性疾病史等人群属于哮喘高危人群，若有妊娠计划，则建议孕前提前去呼吸科做初筛，评估气道反应性，确定是否存在需要治疗的早期哮喘。若存在，应考虑在规范治疗达到控制再怀孕。哮喘患者更应注意选择怀孕时机，尽量使孕早期（孕前3月）避开自己的易感季节。另外，应复查肺功能，在医生指导下选择安全级别更高的B类药物。

评估

警示风险，防急性发作

对哮喘病情及严重程度进行正确评价，这是哮喘治疗中非常关键的一环。早期识别症状、诊断哮喘并评价其严重程度，是确定治疗方案的良好基础。其中，肺功能测定是诊断哮喘、评价哮喘严重程度和治疗效果的重要手段之一，主要有通气功能检测、支气管舒张试验、支气管激发试验等。其他还可评估与哮喘相关的气道炎症的检测项目，如呼出气一氧化氮测定（FeNO）、痰嗜酸细胞检测等。

哮喘评估的内容不仅包括现有症状控制，还包括未来发作的风险及治疗问题。症状控制的评估包括白天和夜间哮喘症状的频率、缓解药物使用频率及活动受限情况。症状控制不良致患者难以忍受是未来病情加重的危险因素。但即使哮喘症状控制很好，也须评价患者未来发作的风险、发生固定气流受限和药物不良反应的可能。伍蕊强调，如有夜间症状，提示近期可能哮喘急性发作的风险高，需要高度警惕并及时与医生沟通。

可识别的未来发作危险因素包括：既往1年内≥1次的哮喘加重史；依从性差；吸入用药技术不正确；基础肺功能差；吸烟等。

为了获得良好的哮喘控制，建议患者做到：①定期进行哮喘控制状况评估和肺功能检查，并在复诊时把结果拿给医生看；②确保使用吸入装置的方法正确；③留意每次发作的哮喘诱发因素，并远离过敏原；④长期规范服用长效控制药；⑤随身携带快速缓解药物，以确保紧急需要时的快速服用；⑥症状加重或控制不良时，及时就诊；⑦定期复诊，即使感觉良好，也要定期监测哮喘状况。